Al Presidente
del Consiglio dei PAS

Richiesta riduzione carico didattico
PAS Classe_____________
Anno accademico 2013-2014

Io sottoscritto/a___________________________________________________________________________,
nato/a a ___________________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____,
residente in via _____________________________________Comune_________________________ (_____),
codice fiscale: ________________________________________, iscritto al PAS indicato in epigrafe,

CHIEDO

la riduzione del carico didattico, ai sensi dell’art. 3, comma 4, del Decreto del Dipartimento per l’Istruzione del MIUR n. 45 del 22 novembre 2013.

A tal fine, sotto la mia responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 e consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità, è prevista l’applicazione delle sanzioni richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000,

DICHIARO

di essere in possesso dei seguenti titoli:
□ Dottorato di Ricerca conseguito in una delle discipline oggetto del Percorso Abilitante Speciale prescelto

Titolo del Dottorato: _____________________________________________________________________ (ciclo________)

Data di conseguimento: ___/___/_____

Università che ha rilasciato il titolo: _________________________________________________________

Breve descrizione dei contenuti del dottorato:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ Master universitario relativo a una delle discipline oggetto del Percorso Abilitante Speciale prescelto

Titolo del Master: _________________________________________________________________________

Durata: _________________________

Data di conseguimento: ___/___/_____

Università che ha rilasciato il titolo: ________________________________________________________

Breve descrizione dei contenuti del Master:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ Corso di perfezionamento universitario (di durata almeno annuale) relativo a una delle discipline oggetto del Percorso Abilitante Speciale prescelto

Titolo del corso: _____________________________________________________________________________________

Durata: _________________________ 

Data di conseguimento: ___/___/_____

Università che ha rilasciato il titolo: ________________________________________________________

Breve descrizione dei contenuti del corso:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__________________________ 				______________________________
Luogo e data 								(Firma)

AVVERTENZE
•	La presente istanza/dichiarazione non necessità dell’autenticazione della firma e, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 445/2000, è sottoscritta e inviata dall’interessato insieme a copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità.

•	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dall’interessato, secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72 del DPR 445/2000.